上海城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險“滬惠保”,自4月27日正式上線后,因為它的:

低價格——男女老少都115元

低門檻——免健告、免體檢

高保障——最高230萬保額

覆蓋廣——既往癥可保可賠

方便投——個賬支付,家庭共濟(jì)

等優(yōu)勢,一經(jīng)推出就在朋友圈刷屏了吸引了超三百萬市民已投保“滬惠保”。但同時,還有不少市民因一些問題的不確定性,而在猶豫要不要買:

老人能買嗎?退休了能買嗎?在讀學(xué)生能買嗎?回滬知青能買嗎?

今天,我們帶著這些問題,為大家提供解答!↓↓

問:本人是在滬在保人員,能夠為在老家的老人小孩購買“滬惠保”嗎?

答:不可以,所有被保人都需要是上海市基本醫(yī)保在保人員。

問:小孩在上學(xué)能買嗎?還沒上學(xué)的小孩能買嗎?

答:在滬就讀學(xué)生,每年會參加上海城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。建議學(xué)生家長通過隨申辦APP為子女代為投保,可使用父母個人醫(yī)保賬戶歷年余額支付,更方便。

如果還沒上學(xué)的小孩參保了上海市城鄉(xiāng)居保,那可以投保,父母代支付更方便。

問:本市退休老人能買嗎?

答:所有上海市基本醫(yī)保在保人員均可購買。如果不確認(rèn)是否是醫(yī)保在保人員,可以先通過隨申辦APP,搜索【醫(yī)保金】查看個人醫(yī)保賬戶狀態(tài),顯示【正�！考纯赏侗�。

問:本市在讀大學(xué)生能買嗎?

答:在滬就讀學(xué)生,每年會參加上海城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。建議學(xué)生家長通過隨申辦APP為子女代為投保,可使用父母個人醫(yī)保賬戶歷年余額支付,更方便。如果大學(xué)生本人自行投保,則只能使用其他支付方式在線支付。

問:支邊支內(nèi)知青、上山下鄉(xiāng)知青回滬后參與社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃,是否可以投保?

答:不可以。暫時尚未有知青人群投保方案。目前滬惠保產(chǎn)品是面向上海基本醫(yī)保的參保人員設(shè)計的。據(jù)了解,全國很多統(tǒng)籌地區(qū)都陸續(xù)有類似產(chǎn)品推出,建議可以留意您所在參保地的產(chǎn)品信息發(fā)布。

問:參加農(nóng)保的能購買嗎?

答:是上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保嗎?如果是的話,可以在隨申辦APP投保。建議讓子女協(xié)助或代為投保,子女使用醫(yī)保賬戶歷年余額支付更方便。

問:外地退休,回滬老人能購買嗎?

答:取決于老人回滬后是否參與上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。如果并非是上海市基本醫(yī)保在保人群,則無法參保。

全國已有很多地方推出類似惠民保產(chǎn)品,建議留意以前工作地是否有類似產(chǎn)品。

問:滬惠保是上海專屬,一定要上海戶口才能買嗎?非滬籍能買嗎?

答:滬惠保不限戶籍。只要是上海市基本醫(yī)療保險在保人員均可購買。如果您在滬就職,參與職工醫(yī)保,可以直接在隨申辦APP購買,還能用醫(yī)保賬戶歷年余額支付。

問:醫(yī)保異地轉(zhuǎn)移(外地轉(zhuǎn)移到上海/上海轉(zhuǎn)移到外地),這種情況是否可以購買?是以繳納地為準(zhǔn),還是以醫(yī)保享受地為準(zhǔn)?

答:

1、已經(jīng)將外地醫(yī)保轉(zhuǎn)到上海,參加本市基本醫(yī)保的,可以購買;

2、參加外地醫(yī)保,只是將就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)到上海的,不可以購買。

3、參加上�；�本醫(yī)保,就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移到外地的人群,可購買;

以參保地為準(zhǔn)。

按產(chǎn)品說明書規(guī)定,參保人員在外地的二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)院普通部住院治療,若用上海醫(yī)保卡實時結(jié)算的可理賠特定住院自費醫(yī)療保險金;若未用上海醫(yī)�？▽崟r結(jié)算的,需至經(jīng)上�；�本醫(yī)保結(jié)算后方可申請理賠特定住院自費醫(yī)療保險金。特定高額藥品費用保險金、質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金兩項責(zé)任不接受外地/異地費用的理賠申請。

問:我以前得過病,我可以買嗎?

答:可以投保,無需體檢、無需健康告知。全體參加上海市基本醫(yī)療保險的在保人員,均可參加該項目。但區(qū)分既往癥和非既往癥人群,按不同比例賠付。請您在隨申辦APP投保前閱讀《產(chǎn)品說明書》。

問:失業(yè)了,醫(yī)保不繳納,但是可以正常使用,這種情況是否可以投保嗎?

答:領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間,可以正常投保。

問:剛畢業(yè),剛交職工醫(yī)保,可以投保嗎?

答:滬惠保投保期即日起至6月30日,在投保期間,上海市基本醫(yī)療保險賬戶狀態(tài)有效,就可以購買。

總結(jié):上海市基本醫(yī)療保險(職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居保)在保人員可以投保。

“滬惠保”產(chǎn)品說明書:

一、產(chǎn)品概要

1、投保范圍:全體參加上海市基本醫(yī)療保險

(釋義 1)的在保人員

2、投保年齡:不受限制

3、健康狀況:免體檢,既往癥可承保可賠付

4、等待期:無等待期

5、保險期間:一年

6、交費方式:躉交

7、保險費:115元/人/年

8、保障概要

9、理賠:參保人員無論在上海還是外地的二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)院普通部住院治療,若用上海醫(yī)�？▽崟r結(jié)算的可申請?zhí)囟ㄗ≡鹤再M醫(yī)療費用保險金理賠;若未用上海醫(yī)�？▽崟r結(jié)算的,須經(jīng)上�；�本醫(yī)保結(jié)算后方可申請?zhí)囟ㄗ≡鹤再M醫(yī)療費用保險金理賠。特定高額藥品費用保險金/質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金兩項責(zé)任無需使用醫(yī)�？ǖ�須在上海市指定醫(yī)院就診方可申請理賠。

10、退保:7月1日保單生效前可以全額撤保,7月1日(含)保單生效后不接受退保。

二、保險責(zé)任

(一)特定住院自費醫(yī)療費用保險金

在保險期間內(nèi),被保險人因疾病或意外傷害在當(dāng)?shù)囟�級及以上醫(yī)保定點醫(yī)院普通住院部住院(釋義2)治療的,發(fā)生的合理且必須的經(jīng)上海基本醫(yī)保結(jié)算并扣除2萬元年度免賠額后的特定住院自費醫(yī)療費用(釋義3),非既往癥人群按70%、既往癥人群(釋義4)按50%給付保險金。其中,單品藥品費(釋義5)年度賠付以30萬元為限,單次住院手術(shù)材料費年度賠付以20萬元為限,PET-CT檢查費每年僅限賠付一次。

保險公司對被保險人給付特定住院自費醫(yī)療費用保險金總額以100萬元為限,一次或累計賠付特定住院自費醫(yī)療費用保險金金額達(dá)到100萬元時,保險公司對該被保險人的該項保險責(zé)任終止。

被保險人在保險期間內(nèi)住院且當(dāng)保險期間屆滿時仍未出院,保險公司對其保險期間屆滿后30日內(nèi)所發(fā)生的住院自費醫(yī)療費用,仍按本合同上述規(guī)定支付范圍和支付比例給付保險金。次年繼續(xù)投保本保險的,不受30日限制。

(二)特定高額藥品費用保險金

在保險期間內(nèi),被保險人經(jīng)上海市二級及以上醫(yī)院的指定�？漆t(yī)生(釋義6)診斷為特定疾病(釋義7)并開具處方,在上海市二級及以上醫(yī)院門診或上海市具備銷售藥品資質(zhì)的藥店購買和使用《特定高額藥品目錄》(釋義8)中藥品且符合適應(yīng)癥范圍內(nèi)的藥品費用,本公司對其發(fā)生的藥品費用,非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險金。

保險公司對被保險人給付特定高額藥品醫(yī)療保險金總額以100萬元為限,一次或多次累計給付特定藥品費用保險金金額達(dá)到100萬元時,保險公司對該被保險人的該項責(zé)任終止。

《特定高額藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的,應(yīng)當(dāng)按照慈善機(jī)構(gòu)援助方案執(zhí)行,由慈善機(jī)構(gòu)援助的藥品費用不納入本產(chǎn)品支付范圍。

在特約藥店(釋義9)購買特定高額藥品,可享受藥品直付和送藥上門服務(wù)。

(三)質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金

在保險期間內(nèi),被保險人因惡性腫瘤在上海市具備質(zhì)子、重離子治療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(釋義10)內(nèi)接受質(zhì)子、重離子治療的,保險公司對其所發(fā)生的合理且必要的定位及制定放療計劃費用,以及實施質(zhì)子、重離子放射治療費用(不包括床位費、化療費等其他費用),非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險金。

保險公司對被保險人給付質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金總額以30萬元為限,一次或多次累計給付質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金金額達(dá)到30萬元時,保險公司對該被保險人該項責(zé)任終止。

三、補(bǔ)償原則

保險公司在本合同保險責(zé)任范圍內(nèi)給付各項責(zé)任保險金,若被保險人已從任何其他途徑獲得對應(yīng)費用補(bǔ)償,保險公司按照上述保險責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)計算的給付金額和被保險人獲得補(bǔ)償后的醫(yī)療或藥品費用余額中的較小者給付保險金。

四、免除責(zé)任

下列情形,造成被保險人醫(yī)療費用支出的,本產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任:

1、不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩(含難產(chǎn))、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育(含絕育)、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起的并發(fā)癥;

2、工傷(職業(yè)病)發(fā)生的醫(yī)療費用;

3、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用;

4、在境外(含港、澳、臺)就醫(yī)的醫(yī)療費用;

5、法律、法規(guī)、政策、文件規(guī)定不予支付的事項,保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任;

6、被保險人掛床住院或住院病人應(yīng)當(dāng)出院而拒不出院,從醫(yī)院確定其離院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費用,保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任(“掛床住院”指辦理正式住院手續(xù)的被保險人,在住院期間每日非24小時在床、在院,包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療,只發(fā)生護(hù)理費、診療費、床位費的情況。);

7、特定高額自費藥品費用責(zé)任免除情形

(1)藥品處方的開具與本產(chǎn)品《特定藥品目錄》的范圍不符;

(2)未在本產(chǎn)品約定的醫(yī)院或藥店購買的藥品;

(3)每次藥品處方超過壹個月以上部分的藥品費用;

(4)藥品處方的開具與國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥物的指征;

(5)被保險人的疾病狀況,經(jīng)審核,確定對藥品已經(jīng)耐藥,而產(chǎn)生的費用(耐藥是指a.實體腫瘤病灶按照RECIST(實體瘤治療療效評價標(biāo)準(zhǔn))出現(xiàn)疾病進(jìn)展,即定義為耐藥。b.非實體腫瘤(包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等惡性腫瘤)在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn),經(jīng)規(guī)范治療后,按相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)(包括:中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)、中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會、中國抗癌協(xié)會血液腫瘤 專業(yè)委員會、國家衛(wèi)健委、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)等)的指南規(guī)范,對患者的骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測等結(jié)果進(jìn)行綜合評價,得出疾病進(jìn)展的結(jié)論,即定義為耐藥。);

(6)被保險人符合慈善援助用藥申請,但因被保險人未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全,導(dǎo)致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費用;被保險人通過援助審核,但因被保險人原因未領(lǐng)取援助藥品,視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權(quán)益。

五、釋義

1、上海市基本醫(yī)療保險:指上海市職工基本醫(yī)療保險和上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

2、住院:指被保險人入住醫(yī)院正式病房進(jìn)行治療,并正式辦理入出院手續(xù),但不包括下列情況:

(1)被保險人入住急診觀察室、家庭病床、聯(lián)合病房;

(2)被保險人入住康復(fù)病房(康復(fù)科)或接受康復(fù)治療;

(3)被保險人住院過程中1日內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療,或1日內(nèi)住院不滿24小時,但遵醫(yī)囑到外院接受臨時診療的除外;

(4)其他不合理的住院,包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療,只發(fā)生護(hù)理費、床位費等情況。

3、特定住院自費醫(yī)療費用:指住院期間發(fā)生的經(jīng)上海基本醫(yī)保結(jié)算的票據(jù)中自費醫(yī)療費用中的特定藥品費、手術(shù)材料費和檢查檢驗費,不包括基本醫(yī)療保險個人自負(fù)和分類自負(fù)部分的醫(yī)療費用。

特定藥品費:指在住院治療期間,由執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具且具有國家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準(zhǔn)文號或者進(jìn)口藥品注冊證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證書的基本醫(yī)療保險基金支付目錄范圍外的藥品費用,包括西藥費、中成藥和中草藥費用,但不包括下列情況:(1)主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的中草藥類;(2)可以入藥的動物及動物臟器;(3)以美容、減肥為保健功能的藥品。

4、既往癥人群:指投保日期前兩年內(nèi)登記或享受上海市職工門診大病或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病待遇的人群,范圍如下:

(1)重癥尿毒癥透析(血透、腹透);

(2)腎移植術(shù)后抗排異;

(3)惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療);

(4)部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病);

(5)上海市高等院校在校學(xué)生患血友病、再生障礙性貧血的。

5、單品藥品費:指化學(xué)名一致的藥品費用總額

6、指定�？漆t(yī)生:指定�？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時滿足以下四項資格條件:(1)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》;(2)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》,并按期到相關(guān)部門登記注冊;(3)具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;(4)相關(guān)醫(yī)生在確診或向患者開具處方時,所服務(wù)醫(yī)院為二級及以上醫(yī)院,并服務(wù)于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

7、特定疾病:指特定重大疾病和罕見病

(1)特定重大疾病:包括肺癌、頭頸癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、腦瘤、白血病

(2)罕見病:包括法布雷病、黏多糖貯積癥(II 型、IVA型)、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病(ATTR-PN)

8、特定高額藥品目錄:

*保險公司將根據(jù)上海市醫(yī)保局藥品目錄更新情況,適時調(diào)整特定高額藥品清單9、特約藥店:特約藥店清單如下:

10、上海市具備質(zhì)子、重離子治療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu):指經(jīng)上海市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)同意后,從事質(zhì)子、重離子治療醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動的醫(yī)院。“滬惠保”保障范圍簡介

詳細(xì)《保障計劃表》、《產(chǎn)品說明書》、《參保須知》、《理賠須知》等文件,請到“隨申辦”APP投保頁面查看。

“滬惠保”投保操作步驟: 1、實名登錄“隨申辦市民云”APP,點擊首頁的“滬惠保”圖標(biāo)、或點擊腰部“滬惠保”圖片、或搜索關(guān)鍵字“滬惠保”,點擊進(jìn)入服務(wù)頁面投保;

2、人臉驗證后,進(jìn)入?yún)⒈ｍ撁妗？刹榭串a(chǎn)品詳情、理賠案例及常見問題等信息;

3、填寫投保信息:點擊“添加一個被保人”,可同時為家人投保;

44、確認(rèn)信息:確認(rèn)信息并選擇支付方式;

55、支付確認(rèn):醫(yī)保個人賬戶扣款確認(rèn);

66、支付成功:完成支付后,會顯示“支付成功”頁面,并同步收到支付成功的短信通知!

查詢“醫(yī)保金”操作步驟: 實名注冊并登錄“隨申辦市民云”APP,搜索關(guān)鍵字“醫(yī)保金”,點擊“醫(yī)保金”進(jìn)入服務(wù)頁面,即可查看賬號狀態(tài)、就醫(yī)記錄冊、參保辦法等醫(yī)保金基本信息。

點擊“醫(yī)保金”頁面下方的“醫(yī)保金月度對賬單”,可查詢每月醫(yī)保金的繳納情況和金額。點擊“醫(yī)保就醫(yī)明細(xì)費用”,可查看就醫(yī)付費信息。

(新媒體責(zé)編：syhz0808)